Who are the champions (part 2)

Vond je onze eerste blog over het zorgecosysteem al een long read? Goed nieuws: we maken er een longer read van! In het eerste deel zagen we hoe zorgaanbieders en zorgverzekeraars van elkaar afhankelijk zijn. Het tweede deel richt zich op de rol van de overheid, politiek en leveranciers van zorgtechnologie in het Nederlandse zorgstelsel. Opnieuw kijken we vanuit een ecosysteem perspectief (of ‘wide lens’) naar het Nederlandse zorgstelsel en proberen we te begrijpen hoe je daarin kan innoveren.

Overheid

Het voornaamste belang van de overheid is stabiliteit. Hoewel de overheid ook een actief innovatiebeleid voert in de gezondheidszorg is hét doel van de overheid niet het veranderen van de gezondheidszorg, maar ervoor te zorgen dat iedere Nederlander krijgt waar hij of zij recht op heeft. Dat recht is vastgelegd in wet- en regelgeving en die lopen per definitie ver achter op technologische mogelijkheden.

Het basispakket is een belangrijke manier voor de overheid om controle te houden op de zorg die patienten ontvangen. In het basispakket zitten alle behandelingen en de daarvoor benodigde producten waarop patienten recht hebben. Iedere zorgverzekeraar moet die behandelingen vergoeden. Vanuit een innovatie perspectief zou je de toegang tot zo’n pakket zo makkelijk mogelijk willen maken; nieuwe behandelingen en producten komen dan snel op de markt terecht waar de klant ze kan gebruiken…of niet. Kijk je echter door de bril van de overheid, dan zie je een groeiend pakket aan verplichtingen die betaald moeten worden. Die toegang moet dus zeker niet te gemakkelijk worden gemaakt. Overheden stellen daarom allerlei eisen aan toelating tot het basispakket (en daarmee voor veel bedrijven toegang tot de Nederlandse zorgmarkt), van klinisch bewijs tot onderbouwing van de vraagprijs.

Ministers van Volksgezondheid zien zichzelf sinds de hervorming van het zorgstelsel in 2006 met name als de hoeders van het zorgstelsel. Het was dan ook een hele klus en een langdurig proces voordat het minister Hans Hoogervorst in 2006 lukte om dat stelsel te veranderen. Het ministerie beperkt zich sindsdien tot een sturende rol op de randvoorwaarden in de zorg: het bepaalt welke zorg structureel vergoed wordt in het basispakket en stelt kwaliteitseisen voor de zorg. Maar dat wringt nog wel eens met de politieke broodheren in het Parlement waar zorg een steeds belangrijker onderwerp voor het publiek lijkt te zijn (denk bijvoorbeeld aan het activisme van Hugo Borst met betrekking tot de verpleeghuiszorg, de ophef over artikel 13, het faillissement van het MC Slotervaart en de Ijsselmeerziekenhuizen). Hoewel een meerderheid van de Tweede Kamer nog steeds het huidige zorgstelsel steunt, is het voor politici moeilijk om niets te zeggen te hebben over de zorg die door het stelsel wordt geleverd. Zodra er iets fout gaat waarover publieke ophef kan ontstaan willen Kamerleden dat er actie volgt; de minister moet vervolgens naar de Kamer komen om tekst en uitleg te geven. En die minister moet dan vertellen dat hij of zij er niet over gaat. Het is namelijk de taak van de zorgverzekeraar om te zorgen voor voldoende goede zorg terwijl het Zorginstituut bepaalt of een nieuwe behandeling tot het pakket wordt toegelaten. Om er maar eens een paar te noemen.

Daarmee weet eigenlijk niemand wie nu de ecosystem orchestrator of ecosystem champion in dit systeem is: wie neemt de verantwoordelijkheid voor vernieuwing en zorgt dat het systeem optimaal blijft functioneren? In een klassiek ecosysteem tracht de ecosystem orchestrator om het gehele ecosysteem ‘gezond’ te houden omdat dat voor iedere actor in het ecosysteem – inclusief de orchestrator – meer waarde creëert. Het lijkt erop dat die verantwoordelijkheid versnipperd is over vele partijen. Toch wordt er door het ministerie van VWS voortdurend gesleuteld aan het zorgstelsel. VWS lijkt constant te zoeken naar een balans tussen ingrijpen omwille van de publieke zaak en tegelijkertijd afstand houden om marktwerking te stimuleren. Sinds de economische crisis heeft de politiek bijvoorbeeld stevig ingegrepen door hoofdlijnenakkoorden af te sluiten met zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In plaats van vrije onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders wordt in die akkoorden de maximale groei van de zorguitgaven voor een aantal jaar vastgelegd. Dit besluit beperkt echter de onderhandelruimte voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders (en daarmee marktwerking) en beperkt ook de ruimte voor leveranciers van zorgtechnologie omdat er weinig ruimte is voor vernieuwing.

Een andere interessante afweging voor een overheid in een stelsel van gereguleerde marktwerking is hoeveel verschil je tussen het zorgaanbod in verschillende regio’s accepteert. Mag een overheid accepteren dat burgers die precies dezelfde premie betalen in de ene regio andere of betere zorg krijgen dan de premiebetalers in een andere regio? Met een innovatiebril op zou je die verschillen wenselijk vinden: het stimuleert creativiteit en competitie! Het ministerie wil juist dat zorgaanbieders goede voorbeelden met elkaar gaan delen. Maar wacht eens even! Waren dat niet private en met elkaar concurrerende organisaties; je zal wel gek zijn als je jouw bedrijfsgeheimen met de concurrent gaat delen toch? Of kun je verwachten dat een zorgaanbieder vertelt hoeveel hij heeft bespaard met een vernieuwing zodat de zorgverzekeraar omwille van het terugdringen van het begrotingstekort de duimschroeven tijdens de volgende onderhandelingsronde nog eens stevig kan aanschroeven? Hier komen dus weer die coopetitive relaties – zoals we die ook in het eerste blog hebben genoemd – om de hoek kijken die zo kenmerkend zijn voor ecosystemen maar het er niet gemakkelijker op maakt om te innoveren. Hoe ga je als leveranciers van zorgtechnologie om met die kluwen aan bestaande relaties en afhankelijkheden?

Leverancier

Onder de leveranciers van zorgtechnologie verstaan wij alle bedrijven die actief zijn in de gezondheidszorg. Dat het daarbij gaat om een brede waaier van verschillende soorten bedrijven (groot, klein, beursgenoteerd of niet, enz.) en producten (van MRI-scanners tot knieprothesen) laten we voor het gemak even buiten beschouwing. De basis voor ieder bedrijf is dat het winst moet maken: wie jaar na jaar verlies maakt vindt geen nieuwe investeerders en dan houdt het bedrijf op te bestaan. Een leverancier in de zorg zal dus op zoek moeten naar een product waar een klant zijn portemonnee voor wil trekken. Maar zoals we al eerder lieten zien, wie is die klant? Hoewel een patiënt in het ziekenhuis uiteindelijk baat heeft bij een product, kiest die patiënt echt niet voor een bepaald ziekenhuis omdat het de apparatuur van Philips of Siemens gebruikt. Zorgverzekeraars trekken niet de portemonnee om producten in te kopen; zij kopen behandelingen in voor hun verzekerden en willen niet (te veel) op de stoel van de arts gaan zitten. Voor de meeste leveranciers is het ziekenhuis – en specifiek de inkoopafdeling – dus de partij naar wie je een rekening kunt sturen en daarmee dus feitelijk de klant. Maar zo gemakkelijk is het natuurlijk niet. Wat de inkoopafdeling aanschaft wordt vaak bepaald door de arts die met de producten moet werken. Vandaar dat veel bedrijven contacten onderhouden met artsen. Het is ook de reden dat de overheid regels stelt aan het contact tussen bedrijven en artsen; de arts moet namelijk op basis van de kwaliteit van het product en het effect voor zijn patient bepalen welk product wordt ingekocht en niet omdat daar een interessante beloning aan is gekoppeld.

Aangezien een ziekenhuis alleen kan betalen als de zorgverzekeraar zijn behandelingen inkoopt en die verzekeringen weer grotendeels afhangen van het basispakket, zijn veel leveranciers afhankelijk van opname van hun product in het basispakket. Een belangrijk element van het werk van veel bedrijven in de medische sector is markttoelating (market access). Om een product te verkopen krijgt een leverancier dus niet alleen te maken met de zorgaanbieder maar ook met de zorgverzekeraar en de overheid. En zoals we al eerder lieten zien, hebben deze behoorlijk diverse belangen! Hoe overtuig je deze actoren van de meerwaarde van een innovatie? De meeste leveranciers zullen de medisch specialisten in het ziekenhuis als eerste willen overtuigen dat hun producten het beste zijn voor een behandeling; in deze relatie gaat het in de eerste plaats om de kwaliteit van een product en het gebruiksgemak voor de arts. Tegelijkertijd weet iedere leverancier dat het ziekenhuis scherpe afspraken heeft gemaakt over de mogelijke uitgavengroei met de zorgverzekeraar. Als leverancier zal je dus ook moeten kunnen aantonen dat jouw product een bijdrage levert aan het beheersen van de kosten. Dat levert de ongemakkelijke tegenstelling van belangen op dat de partij die de rekening moet betalen ook de partij is die daar minder omzet of omzetgroei voor terug zal krijgen. En hierin zit nou net de crux voor het realiseren van vernieuwing in de zorg. Hoewel de zorgsector als geheel verwacht dat leveranciers mede het voortouw nemen in vernieuwing van de zorg door middel van innovatieve technologie, krijgen leveranciers te maken met een diversiteit aan partijen met gedeelde maar ook vooral tegengestelde belangen die het creëren van alignment tussen deze spelers – die allemaal moeten meebewegen – een extreem lastige situatie maakt. En dat allemaal ook nog eens binnen de strenge kaders die de overheid stelt aan producten die op de markt komen. Vanuit Europa zijn in de Medical Device Regulation naar aanleiding van het schandaal met de lekkende borstimplantaten (PiP) strengere eisen aan leveranciers opgelegd: voor veel kleinere of startende ondernemers betekent dat meer tijd en geld voor testen en dus een hogere drempel om met je vernieuwende product op de markt te komen.

De kernvraag voor vernieuwing in de zorg is dus hoe je dat zorgsysteem als geheel in beweging krijgt? De laatste tijd komen er steeds meer ronkende voorspellingen over de disruptie die vooral de grote Amerikaanse techbedrijven als Amazon en Google naar de zorg gaan brengen. Het is echter maar de vraag of een buitenstaander de innige relaties in het zorgstelsel kan aanvaarden, vernieuwen of omzeilen. Nationale leveranciers van nieuwe zorgtechnologie lijken vooral aan te lopen tegen de rigiditeit van die kluwen aan bestaande relaties tussen zorgaanbieder, zorgverzekeraar en overheid. Het op grote schaal implementeren van digitale monitoring voor kwetsbare ouderen vergt bijvoorbeeld niet alleen een complexe implementatievraag bij patienten en zorgaanbieders, maar ook van de beschikbaarheid van verschillende potjes geld bij gemeenten en zorgverzekeraars.

In het volgende deel van dit blog richten we ons op de casus beeldbellen. Dit is een digitale oplossing die inmiddels wel op grotere schaal is geïmplementeerd. Aa de hand van het ecosysteem perspectief proberen we te ontleden hoe het zorgstelsel in beweging is gebracht om deze innovatie te implementeren.

Oh ja…we willen natuurlijk graag dat je reageert op deze blog. Vooral als je het er niet mee eens bent!

Author: Dennis van Kampen & Robbert Smet