Who are the champions?

Dat innovatie in de zorg niet makkelijk is dat weten we nu wel: zorgstelsels zijn complex, er zijn veel gevestigde belangen en ingewikkelde routines die verandering lastig maken. De vraag die wij ons stellen is hoe het mogelijk is om in zo’n rigide omgeving toch beweging te krijgen. Om deze vraag te bestuderen kijken wij door middel van een ecosysteem lens (of een wide lens zoals Adner[1] dat noemt) naar de curatieve gezondheidszorg in Nederland. Want dat systeem heeft volgens ons alle kenmerken van een ecosysteem: er is een meervoud aan heterogene partijen betrokken, die partijen hebben allemaal andere belangen en routines maar zijn tegelijkertijd afhankelijk van elkaar voor de werking van het zorgstelsel. Door die afhankelijkheid heeft iedere zorgpartij een zekere vetomacht. Om vernieuwing te realiseren moet er volgens het ecosysteem perspectief van Adner alignment oftewel overeenstemming gecreëerd worden tussen alle partijen om ze te bewegen naar verandering. Hoewel die partijen weliswaar vaak en veel met elkaar praten, leidt dit tot dusver tot weinig vernieuwing. In deze blog willen we het zorgstelsel aan de hand van een ecosysteem lens verder ontrafelen door in te gaan op ieder van de betrokken partijen en de relaties daartussen. Wie zijn de championscomplementors en disruptors in het systeem?

Waar te beginnen?

Wat is het eerste draadje waar we eens aan zullen trekken om die kluwen aan relaties te ontwarren? De patient, ja laten we eens gek doen en beginnen bij de zorgklant. Die klant heeft in de meeste zorgstelsels, dus ook in het Nederlandse eigenlijk weinig te vertellen en is daarmee vooral een passieve actor in het zorgecosysteem. De belangrijkste relatie van de patient is met zijn of haar behandelend arts; vooralsnog zijn patienten afhankelijk van de kennis van de arts voor de behandeling die zij krijgen. Zorgverzekeraars staan bij patienten meestal in een wat minder positief daglicht: aan de zorgverzekeraar betaal je premie en vervolgens moet je alsnog (eigen risico) betalen als je een behandeling hebt gekregen. Nee, dan een arts, die helpt je en hij stuurt de rekening naar je zorgverzekeraar. Een belangrijk gevolg hiervan is dat er geen duidelijke vraagsturing bestaat: een bedrijf dat een nieuw product heeft kan daarmee niet zomaar naar de patiënt stappen omdat die een passieve rol vertolkt in het ecosysteem en daarmee – hoe merkwaardig ook – buiten de grenzen van het huidige ecosysteem valt om verandering te realiseren omdat de vraag veelal wordt bepaald door twee andere spelers.

Wie is dan de klant?

De vraag die dus overblijft is wie dan wel de vraag bepaalt? Wat het Nederlandse zorgstelsel uniek maakt ten opzichte van andere markten is dat de actieve rollen zijn belegd bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars in een spel van aanbod en vraag.

Zorgaanbieder

Om de rol en belangen van de zorgaanbieder verder toe te lichten richten we ons op een ziekenhuis. Dit zijn de grootste en meest complexe zorgorganisaties. In tegenstelling tot in veel andere landen zijn alle ziekenhuizen in Nederland private organisaties; ieder ziekenhuis is daarmee verantwoordelijk voor de eigen bedrijfsvoering. Bovendien worden ziekenhuizen geacht met elkaar te concurreren; die concurrentie wordt steeds heftiger naarmate de druk op het beheersen van zorgkosten toeneemt met soms ingrijpende gevolgen zoals de recente faillissementen van het MC Slotervaart en de IJsselmeer ziekenhuizen. Tegelijkertijd wordt ook verwacht dat ziekenhuizen in grotere mate met elkaar gaan samenwerken om patiënten beter te voorzien van goede zorg. Dit noemt Adner coopetitive relations: relaties die enerzijds een competitief karakter maar anderzijds een collaboratief karakter hebben om het zorgstelsel in zijn geheel te verbeteren. Binnen de muren van het ziekenhuis zelf vindt daarnaast ook nog coopetition plaats tussen de verschillende maatschappen die onderdeel uitmaken van het ziekenhuis. In het grootste deel van de Nederlandse ziekenhuizen zijn de medisch specialisten vrijgevestigd; dat betekent dat ze ‘ondernemers’ zijn en zich hebben georganiseerd in een maatschap. Deze maatschappen maken gebruik van de faciliteiten van het ziekenhuis om hun diensten te leveren. Het bestuur van het ziekenhuis is verantwoordelijk voor het overige personeel en de faciliteiten, zoals bijvoorbeeld het gebouw. De medisch specialisten gaan over de zorg die wordt geleverd. Je kunt het misschien het beste vergelijken met het bedrijfsmodel van de Bijenkorf waar verschillende kledingmerken hun eigen winkel in het warenhuis hebben. Bestuurders van ziekenhuizen moeten dus onderhandelen met de medisch specialisten in hun ziekenhuis over de inrichting van de zorg en hoeveel geld daarbij hoort. Dat betekent dat ook de medisch specialisten in het ziekenhuis – en niet alleen het ziekenhuis zelf – een actieve actor in het ecosysteem zijn met eigen belangen, afhankelijkheden en vetorecht. Om verandering af te dwingen in het ziekenhuis moeten ziekenhuisbestuurders daarom alignment zien te creëren met medisch specialisten. Dit houdt in dat ziekenhuisbestuurders overeenstemming moeten bereiken met medisch specialisten over een nieuwe activiteit, positie of rol van specialist. Dat is vaak lastig omdat medisch specialisten na jaren van opleiding hun eigen cultuur hebben. Als beroepsgroep hebben de artsen hun routines via de richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen in beton gegoten; het veranderen van deze richtlijnen door commissies gaat traag. Daarnaast spelen ook de verhoudingen tussen verschillende maatschappen binnen het ziekenhuis een rol. Ontwikkelingen in medische technologie kunnen er bijvoorbeeld toe leiden dat posities van maatschappen in het ziekenhuis veranderen: de rol van de radioloog veranderde bijvoorbeeld door de ontwikkeling van nieuwe diagnostische methodes.

De belangrijkste klant van de meeste bedrijven in de gezondheidszorg is een arts. En wat drijft die arts? Joost mag het weten: het zal voor iedere arts verschillend zijn – de een zal worden gedreven door wetenschappelijke nieuwsgierigheid, de ander wil mensen helpen en een derde denkt misschien aan een tweede of derde huis – maar als geheel (systeem) lijken ze gedreven door volumeprikkels en omzetmaximalisatie (zie bijvoorbeeld dit artikel van Wouter Bos in de Volkskrant). Dat is precies tegengesteld aan het belang van de volgende speler in het ecosysteem: de zorgverzekeraars.

Zorgverzekeraar

De zorgverzekeraars spelen in het Nederlandse zorgstelsel een bijzondere rol. Vrijwel alle grote zorgverzekeraars zijn coöperaties; de verzekerden zijn de leden en eventuele winst vloeit in de vorm van een lagere premie terug naar de verzekerden. Zij zijn het die zowel de klant van zorg (patient) als de premiebetalers (iedere burger, maar ook werkgevers) moeten bedienen. Enerzijds willen patienten dus dat zorgverzekeraars zoveel mogelijk uitgeven aan zorg en innovatie, maar aan de andere kant willen alle premiebetalers dat zorgverzekeraars goed op de portemonnee letten en geen onnodige zorguitgaven doen. Daartoe mogen zij echter niet zelf hun aanbod bepalen: wat er in de basisverzekering gaat die iedere zorgverzekeraar moet aanbieden wordt bepaald door de overheid. Dit maakt zorgverzekeraars een nogal atypische ecosysteem actor die enerzijds een bepalende rol speelt in het zorgsysteem omdat het de financiële middelen in het handen heeft om zorg voor patiënten door medisch specialisten mogelijk te maken, maar anderzijds sterk gereguleerd is in zijn handelen door de overheid (basisverzekering). Bovendien moeten zorgverzekeraars iedereen die zo’n basisverzekering wil kopen als klant accepteren. Sterker nog, de zorgverzekeraar heeft op dat moment de plicht ervoor te zorgen dat die verzekerde de zorg krijgt die hij of zij nodig heeft (zorgplicht). Lastig? Dat is nog maar het begin! Want aan de andere kant staan ziekenhuizen waarvan een aantal een regionale monopoliepositie heeft: wil je ergens zorg inkopen voor je verzekerden, dan zul je wel met hen zaken moeten doen. Sterk gepositioneerde ziekenhuizen accepteren het bovendien niet dat de zorgverzekeraar behandelingen bij bijvoorbeeld een concurrende zelfstandige behandelkliniek inkoopt. Van innovatief inkopen bij een nieuwe aanbieder is dus lang niet altijd sprake. En dat is niet lekker voor je onderhandelingspositie en ook niet voor de patient die gewoon naar het ziekenhuis moet blijven komen. Daar staat voor ziekenhuizen het probleem tegenover dat zij zelden van slechts één zorgverzekeraar afhankelijk zijn; iedere zorgverzekeraar kan eigen eisen stellen en accenten bij de zorginkoop leggen. Als zorgverzekeraars niet bereid zijn de dominante zorgverzekeraar te volgen moet het ziekenhuis voor iedere zorgverzekeraar (administratief) maatwerk leveren. De zorgverzekeraars die in Nederland verantwoordelijk zijn voor de vergoeding van zorg onderhandelen met ziekenhuisbestuurders jaarlijks over de budgetten voor de te leveren zorg. Hier komt nog een interessant aspect van zorgstelsels om de hoek kijken: wat is de prijs die we betalen? Zoals eerder al opgemerkt heeft de patient weinig tot geen inzicht in wat zijn zorg kost (Dit lijkt overigens te veranderen nu patienten door het steeds hogere eigen risico zelf – een deel van – de rekening moeten betalen en dus kritisch(er) gaan kijken naar de prijzen voor een behandeling). De arts die zorg levert wordt geprikkeld door volumes. Het ziekenhuis is vaak slecht op de hoogte van de kostprijzen van verschillende activiteiten. De prijs waarmee we rekenen (diagnose behandelcombinatie – DBC of DOT-producten) weerspiegelt niet de daadwerkelijke kosten die een ziekenhuis maakt voor een behandeling. Daardoor ontbreekt het aan de juiste prijsprikkels. Dat maakt het voor leveranciers van nieuwe zorg technologieën moeilijk om te bepalen waar zich een sluitende business case bevindt wat op zijn beurt innovatie in de zorg grotendeels bemoeilijkt. Zonder inzicht in de kosten, verkoopprijzen en marges is het voor de bestuurder van een ziekenhuis ook onmogelijk om te sturen; waar zijn we duurder dan ziekenhuizen om ons heen en zouden we dus kunnen verbeteren, niemand die het weet. Ook de zorgverzekeraar maakt uiteindelijk vaak een afspraak over een totaalbudget met een ziekenhuis in plaats van een afspraak over prestaties op bepaalde behandelingen. Daarmee dwing je geen specifieke verbeteringen af en werkt ook die vraag niet innovatieversterkend.

Een laatste element wat we hier willen benoemen is de discussie over artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw), ook wel bekend geworden als het debat over de vrije artsenkeuze. (Al was het maar omdat die zo’n mooi bruggetje vormt naar het volgende deel van deze blog over de rol van de overheid). In de theorie van het Nederlandse zorgstelsel zouden zorgverzekeraars zorgaanbieders met hun inkoopbeleid aansporen tot hogere kwaliteit door slecht(er) presterende aanbieders niet meer te contracteren. Het artikel 13 in de Zvw bemoeilijkt dit door te stellen dat verzekerden zich door een beperkte vergoeding van bezoek aan een niet-gecontracteerde zorgaanbieder niet gehinderd mogen voelen te kiezen voor deze aanbieder. Minister Schippers wilde dit “hinderpaalcriterium” (De hoogte van deze vergoeding is door een rechterlijke uitspraak vastgesteld op 75 – 80% van de vergoeding voor gecontracteerde aanbieders) uit de wet schrappen zodat zorgverzekeraars veel sturender kunnen zijn door vergoeding van niet-gecontracteerde aanbieders gelijk te stellen aan nul. Een zeer effectieve lobby van de VvAA (Vereniging voor Arts en Auto) stak hier een stokje voor door het schrappen van artikel 13 uit de Zvw te framen als het einde van de vrije artsenkeuze waarna drie senatoren van de PvdA in de Eerste Kamer weigerden in te stemmen met het wetsvoorstel. In het volgende deel van dit blog gaan we verder in op de rol van de overheid en de politiek en richten we ons tevens op de rol van technologie leveranciers in het Nederlandse zorgstelsel.

Dennis van Kampen & Robbert Smet